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2025 ADA大会为您呈现前沿观点。

撰文：师春焕

在2025年美国糖尿病协会（ADA）大会上，格拉斯哥大学代谢医学教授Naveed Sattar发表了题为“2型糖尿病（T2DM）与心血管疾病（CVD）——多维度发展的故事”的演讲，深入探究两者的复杂关系及其在多维度上的演变。

一、代谢综合征理论的局限与突破

Sattar教授首先点明，单纯依靠代谢综合征解释CVD存在不足，毕竟CVD的复杂性远超代谢综合征。多数情况下，心血管风险会与代谢综合征特征相伴，进而发展为T2DM，这一观点虽有合理性，但该框架存在局限——CVD的病理机制远超出代谢综合征范畴。

1988年Jerry Reaven提出的代谢综合征（Syndrome X），首次尝试整合糖尿病与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关联，然而其分类标准未校正年龄、性别、LDL-C及吸烟等重要变量，致使在精准预测风险上明显不足[1]。

研究表明，总脂肪尤其是肝脏、胰腺、血管周围异位脂肪的毒性溢出效应，才是T2DM患者发生心血管并发症的核心病理机制：体重增加会促使异位脂肪堆积，进而引发高甘油三酯（TG）、非HDL-C升高、炎症反应及血管分泌信号异常，最终增加心力衰竭、慢性肾病及糖尿病发病风险[2]。

在糖尿病前期人群中，身体质量指数（BMI）、腰围与ALT、TG的线性相关早于血糖异常[3,4]，而血流动力学扰动（如钠水潴留通过SGLT2重吸收机制），又会进一步加剧心肾风险[5]。

图1 2型糖尿病与CVD关联机制（图片来源：讲者PPT）

二、肥胖流行下的疾病负担演变

Sattar教授发出呼吁：“若不遏制肥胖，我们不仅无法巩固CVD防治成果，还会因多并发症加剧医疗负担。”

回溯20多年前，糖尿病患者可能因早发性CVD、心力衰竭等离世。如今，先进治疗手段虽能延缓早发性CVD或心力衰竭，但肥胖人群生存期延长，致使他们同时患上2-4种并发症（如慢性肾病、非酒精性脂肪肝等）的现象更普遍，在糖尿病患者中尤为显著，这也让患者带病生存期延长且病情更为复杂[6]。

从机制来看，肥胖通过代谢毒性、血流动力学应激及炎症级联反应，形成“肥胖-代谢紊乱-器官损伤”恶性循环，当前CVD死亡率下降的趋势，极有可能因肥胖流行而逆转。

三、年轻人群T2DM的挑战

Sattar教授提到，与过去不同，不论是发达国家还是发展中国家，年轻人都长期暴露于高热量、低运动的生活方式，使T2DM发病年龄显著提前。

欧洲糖尿病研究协会（ERFC）数据显示，T2DM诊断年龄每提前10年，预期寿命减少3-4年；30岁确诊者较非糖尿病同龄人全因死亡风险增加40%，70岁后确诊者风险增幅则显著降低。Sattar教授团队整合约40个前瞻性队列研究数据发现，30多岁患上T2DM的人群，无论男女，预期寿命将减少14至15年，亚洲人群这一风险可能更高。

为何年轻人风险更高？Sattar教授解释：年轻人本具备更强的“代谢弹性”（如肌肉量充足、皮下脂肪储备较多），但这反而需要更快速的体重增长才能突破代谢代偿，诱发糖尿病。这种快速增重伴随肝脏脂肪堆积、TG升高及血压骤升，会加速动脉粥样硬化进程[7]。

四、种族特异性脂肪分布与心血管风险差异

不同种族在糖尿病风险与CVD并发症上的差异，本质上与异位脂肪的分布模式密切相关[8,9]。

以南亚人群为例，当其BMI达到26-28kg/m2时，胰腺脂肪沉积现象就已十分明显，这使得南亚人群ASCVD的风险较白人高出1.7-2.1倍。究其根源，南亚人群天生肌肉量较少，而及肝脏胰腺部位的异位脂肪沉积较为显著，导致胰岛素抵抗更为严重。

反观黑人（非洲裔），尽管其糖尿病发病率较高，但CVD风险相对较低。这一现象可能与黑人群体中TG水平较低、肝脏脂肪堆积较少有关，或许还涉及脂肪细胞功能差异，例如β细胞对脂毒性的抵抗机制相对更强。白人群体则通常需要更显著的体重增长，才会引发糖尿病。这种差异提示，未来需针对不同种族制定个体化的脂肪管理策略。

图2 种族差异对ASCVD风险及代谢指标的影响（图片来源：讲者PPT）

五、药物器官保护效应：从降糖到心肾获益

Sattar教授提及SGLT2i和GLP-1RA，这类最初用于降糖的药物，在心血管和肾脏保护中展现出超出预期的效果，可能与其减轻体重、改善血流动力学及抗动脉粥样硬化作用相关。

值得关注的是，亚洲人使用GLP-1RA的心血管获益是白人的2倍，这一现象亟待基因层面阐释。数据显示，SGLT2i降低心衰住院风险32%、CKD进展风险38%，GLP-1RA使主要不良心血管事件（MACE）风险降低15%。

小结

代谢综合征相关特征和异位脂肪沉积构成了T2DM与CVD关联的关键病理基础。肥胖管理是遏制多维风险的核心，若肥胖问题得不到有效治疗，不仅可能逆转CVD预防成果，还会加剧医疗负担。药物治疗需与生活方式干预及环境政策相结合，协同控制肥胖及相关并发症。

参考文献：

[1]Sattar N, McConnachie A, Shaper AG, et al. Can metabolic syndrome usefully predict cardiovascular disease and diabetes? Outcome data from two prospective studies. Lancet. 2008;371(9628):1927-1935. doi:10.1016/S0140-6736(08)60602-9

[2]Sattar N, Press Lie C, Rutter MK, McGuire DK. Cardiovascular and kidney risks in individuals with type 2 diabetes: Contemporary understanding with greater emphasis on excess adiposity. Diabetes Care. 2024;47(4):531-543. doi:10.2337/dci23-0041

[3]Gyldenkerne C, Kahlert J, Thrane PG, Olesen KKW, Mortensen MB, Sørensen HT, Thomsen RW, Maeng M. 2 - fold more cardiovascular disease events decades before type 2 diabetes diagnosis: a nationwide registry study[J]. J Am Coll Cardiol, 2024, 84(23): 2251 - 2259.

[4]Martin S, Tyrrell J, Thomas EL, et al. Disease consequences of higher adiposity uncoupled from its adverse metabolic effects using Mendelian randomisation [published correction appears in Elife. 2022 May 18;11:e80233. doi: 10.7554/eLife.80233.]. Elife. 2022;11:e72452. Published 2022 Jan 25. doi:10.7554/eLife.72452

[5]Sattar N, McGuire DK. Pathways to cardiorenal complications in type 2 diabetes mellitus. Circulation. 2018;138(1):7-9. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035083

[6]Sattar, N., McMurray, J. J. V., McInnes, I. B., Aroda, V. R., & Lean, M. E. J. (2022). Treating chronic diseases without tackling excess adiposity promotes multimorbidity. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 11(1), 58-62. https://doi.org/10.1016/S2213-8587(22)00317-5

[7]Wright, A. K., Welsh, P., Gill, J. M. R., Konto Pantelis, E., Emsley, R., Buchan, I., Ashcroft, D. M., Rutter, M. K., & Sattar, N. (2020). Age-, sex-, and ethnicity-related differences in body weight, blood pressure, HbA1c and lipid levels at the diagnosis of type 2 diabetes relative to people without diabetes. Diabetologia, 63(8), 1542–1553. https://doi.org/10.1007/s00125-019-05078-9

[8]Wright, A. K., Welsh, P., Gill, J. M. R., Konto Pantelis, E., Emsley, R., Buchan, I., Ashcroft, D. M., Rutter, M. K., & Sattar, N. (2020). Age-, sex-, and ethnicity-related differences in body weight, blood pressure, HbA1c and lipid levels at the diagnosis of type 2 diabetes relative to people without diabetes. Diabetologia, 63(8), 1542-1553. https://doi.org/10.1007/s00125-019-05078-9

[9]Sattar N, Presslie C, Rutter MK, McGuire DK. Cardiovascular and Kidney Risks in Individuals With Type 2 Diabetes: Contemporary Understanding With Greater Emphasis on Excess Adiposity. Diabetes Care. 2024;47(4):531-543. doi:10.2337/dci23-0041

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责任编辑丨小林

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