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十大配资平台查询遂急呼我院120接诊

*仅供医学专业人士阅读参考

重视急性糖尿病并发症背后的凶险。

撰文：张泰胜

审核：房辉教授

糖尿病的病因分型诊断是实现精准治疗的基础。糖尿病并非由单一因素引起的疾病，而是一组由多种因素引起的临床综合征。在临床实践中，不同类型的糖尿病在发病时表现出的症状和阳性体征可能存在差异，若未对细节因素给予足够重视，则容易造成诊断失误。

病例速递

个人信息：33岁，女性，农民。

主诉：腹痛6天，恶心、呕吐半天。

现病史：患者缘于6天前进食后出现腹痛，以上腹为主，呈阵发性，无恶心及呕吐，伴随有口干及多尿，无四肢乏力等不适，遂于当地诊所予以输液治疗（具体不详）。自诉症状稍缓解，半天前患者出现恶心，伴随呕吐，呈非喷射样，呕吐物为胃内容物。遂急呼我院120接诊，急诊完善结果提示代谢性酸中毒（表1）。

表1 患者毒性状态，高度怀疑糖尿病酮症酸中毒（DKA）

既往无特殊病史；无糖尿病家族史。

入院后积极救治的同时，完善的糖代谢、生化等指标见表2。

表2 患者生化异常指标多，糖代谢明显异常，但糖化血红蛋白（HbA1c）却无异常改变

*IAA：胰岛素抗体 GAD：谷氨酸脱梭酶抗体 ICA：抗胰岛细胞抗体

结合血清淀粉酶结果，紧急完善的上腹部CT提示胰腺未见异常；胸部CT提示双肺少许炎症，建议治疗后复查。

相关病毒抗体检测见表3：

表3 病毒感染及培养均有阳性表现

在高血糖急性并发症及毒性缓解后，为排除高糖毒性对β细胞的抑制效应[3]，为进一步明确糖尿病分型及后续治疗指导方案，综合患者协商结果，执行胰岛素C肽释放实验（图1）。

图1 患者胰岛素C肽释放实验提示C肽几乎无功能

对于此份病例，最终的糖尿病诊断分型是什么？为何要完善病毒抗体检查？以下这5个关键问题，作一总结以供参考。

该患者最终糖尿病分型是什么？

A：尽管HbA1c目前也作为糖尿病的诊断的标准之一[1,2]，本病例中患者的HbA1c水平未见显著升高，但结合果糖胺和随机静脉血糖的检测结果，以及存在的口干及多尿症状，可以确立糖尿病的诊断。

在确定好糖尿病诊断后，再次回顾一下本病例的一些临床特点：

1）血糖升高的程度与HbA1c完全不对等，病例中仅为5.6%；但糖化血清白蛋白却升高至20.21%；

2）以DKA发病，发病程度严重；

3）糖尿病抗体均为阴性；

4）发病症状在1周内就出现了DKA症状；

5）无糖尿病家族史；

6）有胃肠道症状，如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等；

7）血清淀粉酶升高；

8）起病时空腹C肽＜0.3ng/ml（0.1nmol/L）餐后2小时C肽＜0.5ng/ml（0.17nmol/L）；

9）机体重度脱水后的高钾血症。

在发病的急骤性、速度及严重程度方面，该病症相较于经典1型糖尿病表现出更为剧烈的特征。与经典1型糖尿病患者相比，该患者展现出诸多差异；进一步地，与我国成人隐匿自身免疫性糖尿病（LADA）患者相比，该患者在初次确诊为糖尿病时，其胰岛功能已接近衰竭，显示出与LADA患者在胰岛素需求上的显著差异（见表4）。

表4 1型糖尿病3种不同状态对比[4-7]

*FT1DM：暴发性1型糖尿病

结合病例及相关对比特征，综合暴发性1型糖尿病诊断标准[4,8]：

（1）糖尿病酮症或酮症酸中毒在高血糖症状后不久（约7d）发生（尿酮或血酮升高）；

（2）初次就诊时血糖水平≥16.0mmol/L（≥288mg/dl）和HbA1c<8.7%；

（3）尿C肽排泄<10μg/d或空腹血清C肽水平<0.3ng/ml（<0.10nmol/L），静脉注射胰高糖素负荷后（或餐后）C肽水平<0.5ng/ml（<0.17nmol/L）。

如符合上述诊断标准的（2）和（3），即使病程超过1周，也应高度怀疑为暴发性1型糖尿病，并完善胰岛自身抗体、胰酶、肌酶、转氨酶等相关检查辅助诊断。

患者实际情况符合上述3点标准，明确糖尿病分型为：暴发性1型糖尿病。

为什么要完善病毒抗体筛查？

A：暴发性1型糖尿病的发病机制复杂，涉及多种因素，如病毒感染、遗传易感性等。其中，病毒感染可引发病毒免疫反应，激活宿主免疫系统，导致胰腺细胞，尤其是β细胞，通过未知机制迅速且几乎完全地遭到破坏[9,10]。

有文献指出[11]：多种病毒感染，包括柯萨奇病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、人类疱疹病毒、腮腺炎病毒以及细小病毒B19，均与暴发性1型糖尿病的发生相关联。我国也有研究116例暴发性1型糖尿病患者进行分析[12]：发现24.14%的患者在发病时存在病毒感染迹象，主要涉及巨细胞病毒、EBV病毒、风疹病毒等。该研究结果提示，病毒感染可能与暴发性1型糖尿病的发病机制存在关联，且血液中相应病毒抗体的浓度升高可作为潜在的生物标志物。在临床实践中，病毒抗体检测亦可作为暴发性1型糖尿病诊断与治疗过程中的一个组成部分。

除去基因易感性、病毒感染外，还有什么原因易发生暴发性1型糖尿病？

A：相关文献指出还包括疫苗接种、妊娠状态[13]：

1）在一项研究中，一名受试者在接种流感疫苗后出现了暴发性1型糖尿病，其GADAb和IA-2A检测结果均为阴性。这一现象提示，疫苗接种可能触发了自身免疫反应，进而导致胰岛β细胞的不可逆损伤，最终引发暴发性1型糖尿病；

2）在妊娠期间，暴发性1型糖尿病的发病率显著升高。暴发性1型糖尿病的发生可贯穿妊娠期及产褥期，尤其在妊娠晚期更为常见。

为什么暴发性1型糖尿病发病初期HbA1c较经典1型糖尿病低？

A：尽管HbA1c在临床实践中作为评估糖尿病诊断及血糖控制的关键指标之一，但其具有较长的反映周期，存在显著的“滞后效应”，无法准确揭示短期内血糖水平的波动情况[14]。

爆发性1型糖尿病，其特征为急性起病，进展迅猛，胰岛自身抗体呈阴性，从出现高血糖症状至发展为DKA的时间通常不超过一周，表现为严重的高血糖状态和轻度升高的HbA1c水平[15]。

是否为特发性1型糖尿病？

A：按照当前我国1型糖尿病分型建议，我国对于1型糖尿病目前也有两种分支：特发性及自身免疫性（图2）[8]。因此也涉及上述病因所包含的内容。

图2 暴发性1型糖尿病在特发及自身免疫性中均含有

尽管传统观点普遍认为，暴发性1型糖尿病患者的发病过程极为迅速，导致体内抗体的形成无法及时响应，因此通常呈现阴性结果。但随着对暴发性1型糖尿病的认识不断加深，逐渐发现[4]：我国的患者约有半数伴有胰岛自身免疫（包括胰岛自身抗体或胰岛抗原反应性T细胞阳性）。

因此，暴发性1型糖尿病可能呈现为特发性1型糖尿病或自身免疫性1型糖尿病的表征。在笔者看来，应充分考虑抗体的存在以进行观察。然而，不论其类型如何，暴发性1型糖尿病患者均需依赖胰岛素替代疗法以实现血糖控制。

专家简介

房辉教授

唐山市工人医院

主任医师、教授、博士、博士研究生导师

河北省省管优秀专家,有突出贡献的中青年专家

唐山市工人医院内分泌二科主任

中华医学会糖尿病学分会委员

1型糖尿病学组及肥胖学组全国委员

中国微循环学会糖尿病分会常委

河北省医学会糖尿病分会副主任委员

省预防医学会青少年内分泌代谢病分会主任委员

唐山市医学会内分泌糖尿病学分会主任委员等

中华糖尿病杂志、国际内分泌代谢杂志编委

承担和参与国家自然科学基金等多项，获省、市级科技进步奖16项

SCI及《中华内分泌代谢杂志》等国家权威杂志发表论著130余篇

参考文献：

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2025,17(1):16-139.

[2] 中华医学会糖尿病学分会4.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.

[3] 中华医学会糖尿病学分会,2型糖尿病胰岛ß细胞功能评估与保护专家共识[J],中华糖尿病杂志,2022,14(6):533-543

[4] 中华医学会糖尿病学分会,中国1型糖尿病诊治指南(2021年版)[J],中华糖尿病杂志,2022,14(11):1143-1250

[5] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,成人隐匿自身免疫糖尿病诊疗指南中国专家共识(2021年)[J],中华医学杂志,2021,101(38):3077-3091

[6] Imagawa, A., & Tachibana, M. (2020). Fulminant type 1 diabetes: recent research progress and future prospects. Diabetology international, 11(4), 336–341.

[7] 赵颂风,陈军.暴发性1型糖尿病诊治体会[J].内科急危重症杂志,2023,29(05):422-424.

[8] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心(长沙).糖尿病分型诊断中国专家共识[J].中华糖尿病杂志,2022,14(2):120-139.

[9] Hanafusa T. (2020). Fulminant type 1 diabetes: 20 years of discovery and development. Diabetology international, 11(4), 310–314.

[10] Kawabata, Y., & Ikegami, H. (2020). Genetics of fulminant type 1 diabetes. Diabetology international, 11(4), 315–322.

[11] Hayakawa, T., Nakano, Y., Hayakawa, K., Yoshimatu, H., Hori, Y., Yamanishi, K., Yamanishi, H., Ota, T., & Fujimoto, T. (2019). Fulminant type 1 diabetes mellitus associated with Coxsackievirus type B1 infection during pregnancy: a case report. Journal of medical case reports, 13(1), 186.

[12] 刘燕晶,张帆.对暴发性1型糖尿病临床特征的探讨[J].罕少疾病杂志,2022,29(01):89-92.

[13] 赵琳,苏本利.暴发性1型糖尿病病因的研究进展[J].中国糖尿病杂志,2024,32(07):552-556.

[14] 杨葳.糖化血红蛋白和糖化血清白蛋白联合检测在糖尿病筛查中的应用分析[J].临床医药文献电子杂志,2020,7(32):127-128

[15] 杨中策,董林涛,潘俐,等.中国暴发1型糖尿病患者临床特点的Meta分析[J].中国循证医学杂志,2022,22(08):891-895.

责任编辑丨小林

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